【國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》】9月27日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》?！吨笇?dǎo)意見》指出，國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關(guān)管理要求，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具。

各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實際情況組織制定實施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將本省實施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)保局備案。

【解讀】

政策研究報告顯示，《指導(dǎo)意見》關(guān)于國家醫(yī)療保障局及相關(guān)各級醫(yī)療保障部門在醫(yī)保支付資格管理方面的指導(dǎo)原則和具體措施，可以從以下幾個方面進(jìn)行解讀：

一、國家層面的指導(dǎo)與推動

1、指導(dǎo)與推動：國家醫(yī)療保障局作為最高管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和推動全國范圍內(nèi)醫(yī)保支付資格管理工作的開展。這體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)保支付管理的重視和統(tǒng)一規(guī)劃。

2、系統(tǒng)開發(fā)與管理模塊建設(shè)：明確要求開發(fā)建設(shè)醫(yī)保支付資格管理模塊，這是實現(xiàn)信息化管理的基礎(chǔ)，有助于提升審核效率、減少人為錯誤，并確保醫(yī)保資金的安全和有效使用。

3、智能審核與監(jiān)控：完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，對醫(yī)保支付行為進(jìn)行實時監(jiān)控和精準(zhǔn)分析，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。

4、管理要求與工作標(biāo)準(zhǔn)：明確相關(guān)管理要求，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，為各級醫(yī)療保障部門提供操作指南和參考標(biāo)準(zhǔn)，確保管理工作的規(guī)范性和一致性。

二、地方層面的實施與監(jiān)督

1、統(tǒng)籌推進(jìn)與規(guī)范：各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)在本行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付資格管理工作，確保政策落實到位。同時，要加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，確保其嚴(yán)格執(zhí)行支付資格管理要求。

2、實施細(xì)則的制定：各省級醫(yī)療保障部門需根據(jù)本地實際情況制定實施細(xì)則，細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等具體內(nèi)容。這有助于增強(qiáng)政策的針對性和可操作性，確保管理措施的精準(zhǔn)實施。

3、分步驟穩(wěn)妥實施：在壓實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保支付資格管理工作。通過三年時間逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保政策平穩(wěn)落地，減少對醫(yī)療服務(wù)和患者就醫(yī)的影響。

4、信用管理體系的探索：探索將醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系，利用信用手段增強(qiáng)管理效果。這有助于構(gòu)建守信激勵和失信懲戒機(jī)制，提高醫(yī)保支付行為的誠信度。

三、信息備案與報告

各省級醫(yī)療保障行政部門需將本省的實施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)保局備案。這一要求有助于國家醫(yī)保局掌握各地醫(yī)保支付資格管理工作的進(jìn)展情況和實際效果，為政策調(diào)整和完善提供依據(jù)。同時，也促進(jìn)了各級醫(yī)療保障部門之間的信息共享和協(xié)同合作。

綜上所述，《指導(dǎo)意見》為醫(yī)保支付資格管理工作提供了全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)框架和實施路徑，有助于加強(qiáng)醫(yī)保支付管理、規(guī)范醫(yī)保支付行為、保障醫(yī)保資金安全有效使用。

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